お客様情報

ご住所必須

電話番号必須

メールアドレス必須

確認のため、もう一度入力してください。

ご連絡者名必須

フリガナ必須

ご連絡をご希望の日時必須

店名または屋号必須

業種または業態必須

お取引金融機関名

現在のキャッシュレス等取引状況

キャッシュレス等の取引必須

ご利用あり

ご利用なし（現金のお取引のみ）

ご契約カード会社
（端末設置会社）
または
決済サービス会社

端末機設置状況

端末機

POS

その他

取扱決済サービス
（複数選択可）

クレジットカード

電子マネー

スマホ決済

その他

J-Debit希望サービス等

ご希望の決済サービス 必須

お支払い

キャッシュアウト

スマホデビット決済

公金納付

端末機の設置ご希望必須

新規（交換を含む）

既存端末を流用

POS端末メーカー名（キャッシュレス決済で使用されている場合）

その他（専用端末等）

その他

ご質問・コメント等

スパム防止チェック必須